Azienda per l'Assistenza Sanitaria n. 2 - Bassa Friulana-Isontina

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Modulistica

• Iscrizione cittadini comunitari  [pdf - 99,41 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà art 47 dpr 445/2000 [pdf - 229,04 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva di certificazione art 46 dpr 445/2000 [pdf - 225,43 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie [pdf - 127,58 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso previsto dalla LR n8/2001 [pdf - 212,82 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso previsto dalla LR n8/2001- persona impedita alla sottoscrizione [pdf - 235,97 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso spese per prestazioni sanitarie - persona impedita alla sottoscrizione [pdf - 212,58 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso previsto dalla LR n. 8/2001 - spese funebri [pdf - 208,22 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda per il rilascio attestato di diritto ai familiari, che trasferiscono la residenza in un altro stato membro, a carico di lavoratori assicurati in Italia (paesi UE e SEE + Svizzera) [pdf - 45,75 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rilascio del formulario UE S1 per usufruire dell'assistenza sanitaria nel Paese di residenza - Pensionati e famigliari [pdf - 69,87 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione del datore di lavoro per il rilascio o rinnovo delle tessera sanitaria a cittadini comunitari e extracomunitari [pdf - 19,92 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di autorizzazione cure all'estero Paesi non convenzionati [pdf - 15,85 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di autorizzazione cure all'estero Paesi UE e convenzionati [pdf - 16,13 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Proposta motivata per l'effettuazione di trattamenti sanitari all'estero - a cura dello Specialista [pdf - 18,53 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Attestato per l'assistenza sanitaria ai cittadini italiani all'estero (art. 15 DPR n 618/1980) [pdf - 42,79 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di assistenza sanitaria all'estero per il titolare e i suoi familiari [pdf - 20,11 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per il rilascio del mod S1 (ex E120 e E121) - titolari di pensione italiana [pdf - 20,85 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per il rilascio del mod S1 (ex E120 e E121) - familiari di titolari di pensione italiana [pdf - 19,68 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di attestazione di diritto a prestazioni ospedaliere urgenti e dichiarazione sostitutiva per iscritti AIRE  [doc - 41 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di attestazione di diritto a prestazioni ospedaliere urgenti e dichiarazione sostitutiva per iscritti AIRE  [pdf - 161,54 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di attestazione di diritto a prestazioni ospedaliere urgenti e dichiarazione sostitutiva per iscritti AIRE MINORENNI [doc - 47 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di attestazione di diritto a prestazioni ospedaliere urgenti e dichiarazione sostitutiva per iscritti AIRE MINORENNI [pdf - 164,8 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta duplicato tessera sanitaria-Delega [pdf - 143,54 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta duplicato tessera sanitaria [pdf - 141,68 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art 47 DPR 445/2000 - per smarrimento /furto Carta Regionale dei Servizi Tessera sanitaria - per rappresentante legale /tutore/curatore-  [pdf - 250,06 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - art 47 DPR 445/2000 - per smarrimento /furto Carta Regionale dei Servizi Tessera sanitaria - per titolare della TS [pdf - 240,09 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Delega al ritiro di documentazione sanitaria [pdf - 166,55 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione di indigenza  [pdf - 23,45 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Scheda statistica di cui all'art 10 DM 14.05.1986 [pdf - 19,97 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Autocertificazione da allegare alla richiesta di iscrizione volontaria SSN SSR [pdf - 19,16 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di informazioni relative agli aspetti economici e logistici delle cure programmate all'estero (E112) [pdf - 54,33 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello di Delega alla SCELTA/REVOCA/CAMBIO del Medico di Assistenza Primaria [pdf - 73,84 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di scelta del medico in deroga al requisito della residenza/domicilio sanitario [pdf - 171,81 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione per esenzione dal pagamento del ticket sanitario [pdf - 36,1 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di annullamento/revoca del certificato di esenzione ticket per reddito [pdf - 14,49 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso spese di trasporto per trattamento emmodialitico L.R. n. 5 del 28/4/1994 - persona maggiorenne [pdf - 23,49 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso spese di trasporto per trattamento emodialitico L.R. n. 5 del 28/4/1994  [pdf - 224,47 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso spese di trasporto per trattamento emmodialitico L.R. n. 5 del 28/4/1994 - eredi di nefropatici [pdf - 192,04 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello unico assistenza sanitaria transfrontaliera [pdf - 1,7 MB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Domanda di rimborso assistenza sanitaria transfrontaliera [pdf - 768,94 KB] (il link apre una nuova finestra)