Azienda per l'Assistenza Sanitaria n. 2 - Bassa Friulana-Isontina

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Modulistica

• Richiesta di ANNULLAMENTO/REVOCA del certificato di esenzione ticket per reddito [pdf - 11,46 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Dichiarazione per esenzione dal pagamento del ticket sanitario (mammografia, pap test, colonscopia) [pdf - 17,98 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta attestato di esenzione del ticket sanitario - dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto di notorietà [pdf - 32,41 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Certificazione per l'esenzione della partecipazione alla spesa sanitaria per diagnosi di diabete ed ipertensione (modulo redatto dal Medico di Medicina Generale) [pdf - 23,35 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello di delega per piu' persone per il ritiro della documentazione sanitaria-tempo illimitato [doc - 27,5 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello di delega per piu' persone per il ritiro della documentazione sanitaria-tempo illimitato [pdf - 9,31 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello delega ritiro documentazione sanitaria-modello base [doc - 27,5 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Modello delega ritiro documentazione sanitaria-modello base [pdf - 7,56 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Delega permanete ritiro referti [pdf - 9,31 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Autocertificazione esenzione ticket [pdf - 32,41 KB] (il link apre una nuova finestra)
  
• Richiesta di rimborso (ticket, pagamenti in proprio, libera professione) [pdf - 192,83 KB] (il link apre una nuova finestra)